病理生理学/肝功能不全时机体的功能与代谢变化

物质代谢障碍

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糖代谢障碍

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肝通过糖原的合成与分解、糖酵解、糖异生和糖类的转化来维持血糖浓度的相对稳定。肝功能不全时,由于糖原合成障碍、糖异生能力下降及因肝细胞坏死使肝糖原储备减少,患者空腹时易发生低血糖。另外,因糖原合成障碍,少数患者在饱餐后可出现持续时间较长的血糖升高,即糖耐量降低。其发生的主要原因是:

  • 肝内糖代谢限速酶葡糖激酶活性降低,致使肝内糖利用障碍;
  • 血中有生长激素、胰高血糖素等胰岛素对抗物存在,也可使糖的利用速度减慢。

脂质代谢障碍

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肝在脂质的消化、吸收、运输、分解和合成等过程中均发挥重要的作用。胆汁酸盐有助于脂质的消化和吸收,肝功能不全时,由于胆汁分泌减少引起脂质吸收障碍,患者可出现脂肪泻、厌油腻食物等临床表现。

蛋白质代谢障碍

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  • 肝是合成蛋白质的主要场所,除合成其本身的结构蛋白质外,还合成多种蛋白质分泌到血浆中而发挥不同的作用。
  • 在肝功能不全时,伴随血浆蛋白浓度的下降,出现血浆胶体渗透压的降低,导致腹水形成;由于缺少造血原料导致贫血;凝血因子合成减少,造成出血倾向;应激时由于急性期反应蛋白的产生不足,使机体的防御功能下降。

维生素代谢障碍

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肝在维生素的吸收、储存和转化方面均起着重要作用。脂溶性维生素的吸收需要有胆汁酸盐的协助,维生素A、D、E、K等主要储存在肝,肝还参与多种维生素的代谢过程(如胡萝卜素转化为维生素A,维生素D3在C25位上的羟化等)。因此,肝功能不全时维生素代谢障碍较为常见,尤其是维生素A、K、D的吸收、储存及转化异常,造成体内缺乏,患者分别出现暗适应障碍(夜盲症)、出血倾向及骨质疏松等变化。

能量代谢障碍

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肝脏是糖、脂肪和蛋白质氧化供能的重要器官。当肝功能不全时会发生明显的能量代谢障碍。

胆汁代谢障碍

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胆汁是由肝细胞不断生成和分泌的,胆红素的摄取、运载、酯化、排泄及胆汁酸的摄入、运载及排泄均由肝细胞完成。肝功能不全时,可发生高胆红素血症和肝内胆汁淤积。

高胆红素血症

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胆红素是一种脂溶性的有毒物质,对脂溶性物质有很强的亲和力,容易透过细胞膜造成危害,尤其对富含脂质的神经组织影响很大,可严重干扰神经系统的功能。
肝对我胆红素具有强大的处理能力,不仅表现在它有很强的摄取和经胆汁排出的能力,还体现在能将胆红素与葡萄糖醛酸或硫酸等结合的能力,从而降低胆红素的脂溶性。

肝内胆汁淤积

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肝细胞对胆汁酸摄入、运载和排泄障碍,以致胆汁成分 (胆盐和胆红素) 在血液中储留

激素代谢障碍

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激素的灭活:胰岛素、雌激素、醛固酮、抗利尿激素。

凝血功能障碍

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自发性出血,如鼻出血、皮下出血。

  • 凝血因子合成减少 (维生素K依赖的凝血因子)
  • 抗凝物质合成减少 (蛋白C、抗凝血酶Ⅲ)
  • 纤溶蛋白溶解功能异常 (纤溶亢进)
  • 血小板数量功能异常 (骨髓抑制、脾功能亢进、消耗过多,释放障碍、聚集性缺陷、收缩不良)

生物转化功能障碍

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内源性、外源性生物活性 / 毒性物质的蓄积。

免疫功能障碍

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Kupffer细胞功能障碍和补体水平下降。

水、电解质紊乱及酸碱平衡失调

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==肝性水肿 (hepatic edema)==  

  • 门脉高压,淋巴回流受阻
  • 血浆胶体渗透压降低 (低蛋白血症)
  • 水钠潴留 (醛固酮和抗利尿激素增多)
  • 肝肾综合征

低钠血症

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  • 抗利尿激素↑
  • 摄入不足,分解代谢↑
  • 利尿剂及放腹水

低钾血症

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  • 醛固酮↑→尿钾↑→低钾
  • 厌食等致摄入不足

碱中毒

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呼碱,代碱

器官功能障碍

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肝性脑病 (hepatic encephalopathy)和肝肾综合征 (hepatorenal syndrome)。